本文摘要：和朋友聊天。

和朋友聊天。想起小时候，我们的爷爷奶奶，都会在家里补一个药箱。我姥爷更加滑稽，有一个柜子专门用来放药，放眼望去，满满当当的黄连素、、……怪异的是，我还常常不吃，打个呕吐、纳个肚子，姥姥就一手药片、一手温水怼过来了，他们可不管，你是不是只是被猫毛摸肿胀了鼻子。

姥爷自己堪称“把药当饭不吃”。他和姥姥都有相当严重，仍然用降糖药，可私下里，他送给自己“加餐”了三倍处方量的阿司匹林，不光自己不吃还拿着姥姥。结果，这两年因为炎症功能损毁，再加贲门部静脉曲张，姥爷多次大吐血、动手术。姥姥受不了这鲜血淋漓的性刺激，得上了。

黄连素、阿司匹林都很好，可吃错、不吃多了就出了“慢性毒药”。甲之蜜糖，乙之砒霜，药是最差的相比较。你敢说有哪一种药，是可劲儿不吃会出有问题的吗？或许每种药品，都会在让一部人“逆好”的同时，让另一部分人“变差”。

手中掌理着药品流通闸门——“处方权”的医生，就变得十分最重要了。医生就越多，处方量越大，带给的风险就越大。美国过去20年，医生班车的糖尿病化疗处方，减少了4倍；降压药处方量，减少了7倍；他汀类药物处方，减少了20倍。

同时不吃5种或以上药物的人数，刷了两番，将近一半都是65岁及以上，像我姥姥姥爷这样的“杨家药罐”。激增的处方量，医治了很多人，也带给了批评。过度医疗反对者说道，过量的处方给另一些人，降下了慢性疲惫、肌肉疼痛、嗜睡、凋亡。

更加相当严重的，因急性药物不良反应入院的人数，减少了四分之三（每年3万例）。最近研究还找到，处方量减少，有可能与人们的预期寿命上升涉及。

赞成的声音：药是腹锅侠但罪魁祸首知道是医生的处方吗？我们不会不会弄错了？让人亚健康的，怎么会是医治的医药，怎么会不应是休息时间、压力、污染、垃圾食品吗？临床医生、流行病学家GeoffreyRose写出过一本书，叫《生病的人，与生病的人群》，里面反驳了“过度处方造成疾病”的观点：Rose实在，不光是那些必须出院的病人，而是我们整个人群，都不像老祖宗那么身体健康了。每个人的血压、血糖、都增高了，“减少的病例数，源头是患病风险较低、基数大的整体人群，而不是基数并不大的高危病人。”所以，他指出声援“减少处方量”，从方向上就跑偏了；准确的作法是掌控疾病的源头，在防治疾病上下功夫。据此他明确提出了快病防治的“仅有人群策略”。

但全人群策略仍然只是“画饼充饥”，Rose只明确提出了理论，并没经验证据的反对。他曾明确提出过我们都熟知的“减盐方案”——通过容许食用盐摄取，提高人群的发病率，这个方法在英国南士某社区遇过了，统计资料结果上显然，不行。

悖论：不管是非，大规模医疗都有害从这个告终的试验结果看，既然少量减盐，无法升压；小范围的饮食转变，会影响人们的身体健康——那如果把“药”也看作一种“盐”呢？小范围的过度用药，不就也对人体也没什么危害了？这么一来，原本为“过量处方”站台的全人群策略理论，虽然被试验结果反驳了，但还是出了大规模医疗有害的佐证。这是个让流行病学家百思不得其解的悖论。处方就越多，医生赚得就越多。

不是说道有什么贿款和灰色收入，这在英国是有政策反对的，2004年，英国卫生保健系统引进了按质量与结果收费机制（QOF），目的是通过激励机制，提升医生的服务质量。中国目前也引入了这一制度。什么意思呢？就是给每个全科医生评分，评分项覆盖面积临床、患者体验等各方面，也还包括处方量，按分数计算出来医生不应取得的奖励。

QOF是英国全科医生取得经费补助金的最重要来源，牵涉到疾病为10类主要疾病：、、高血压、糖尿病、、癌症等，还包括几种最重要快病。让人匪夷所思的是，假如Rose的全人群策略是对的，QOF鼓舞了医生处方，人群广泛用药激增，药效充分发挥，仅有人群的心血管等疾病发病率，就不会明显减少；忽略，如果仅有人群策略是错的，QOF就与快病死亡率的变化牵涉到。

不管哪一种，都解释处方量减少，并会导致人群“更加不身体健康”。正因如此，目前流行病学的主流观点，皆反对大规模医疗，而很少因噎废食、容许处方。在这种主流观点的影响下，各国医疗卫生系统中，糖尿病、高血压、低胆固醇血症的临床标准皆限制。

结果是美国这三种病的患病率，分别“下降”了14%、35%、86%。临床标准的小转变，带给了发病率的激增，美国这三种疾病的患者数量一共多了5，600万，占到美国总人口三分之一以上。疾病诊断标准限制，处方量下降，步入的奇特是公共卫生与药企的双赢。

药企在医疗决策过程中“背后的手”的起到，已不是新鲜事，有大量证据印证。比如有研究认为，临床试验中广泛使用的“比较风险度减少”（relativeriskreduction）这一指标，并没什么实际意义，却能将个体化疗的微小受益高估50倍之多，这让药看上去更加“有效地”，是一种高明而隐形的营销策略。

我们今天辩论的，是刨除医生道德因素之外，处方严格或缩紧，是不是不会对人们的身体健康产生影响。

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